Programme « Qualité de l’aide au domicile des personnes fragiles »

Programme de recherche Quad vague 1 - 2008 : liste des projets sélectionnés :


« L’emploi direct déclaré ou non, un révélateur des besoins d’aide ? »

Loïc Trabut, sous la direction de Florence Weber

Le présent rapport se focalise sur les aides à domicile et leur travail : leur organisation du travail et leur travail d’organisation. Ce travail est possible selon trois modalités : prestataire, mandataire et emploi direct. Bien que ce rapport soit centré sur l’emploi direct, il ne saurait s’abstraire de l’ensemble des acteurs. En effet, que ce soit dans une perspective temporelle, ou spatiale, l’emploi direct et les autres formes d’emploi se cumulent et s’enchaînent au cours des carrières. On observe une modification des profils et des carrières.

On montre que la dépendance réciproque employeur-employé se construit au travers d’une relation qui n’oppose pas femme de ménage et aide à domicile. On constate que l’emploi direct peut occuper une place prépondérante dans le maintien à domicile et être l’un des piliers du maintien à domicile en partage avec le CLIC, dans des situations ou la famille est peu ou pas présente. La co-construction de la relation employeur employé a d’ailleurs souvent débuté en amont du diagnostic de dépendance.

L’enquête réalisée met clairement en exergue les inégalités qui existent entre les 2 territoires étudiés. La situation d’une commune privilégiée présente la mise en place d’une structure de coordination performante en lien avec l’ensemble des acteurs du terrain. Le terrain moins favorisé présente une situation où l’autorité publique semble avoir délégué le rôle de coordinateur aux structures d’aide. Cette situation est moins favorable que celle d’une coordination extérieure renforcée qui permet une réelle mise en oeuvre du « libre choix » autant dans le choix des services d’aides que dans la possibilité d’en changer.

Cette recherche nous amène donc à vouloir améliorer notre connaissance sur les trajectoires des salariés et leur orientation principalement post secteur de l’aide à domicile. Par ailleurs on prolongera notre analyse sur une comparaison plus systématique de la prise en charge avec recours à l’emploi direct et par l’intermédiaire d’une structure.

Cette convention de recherche a contribué à financer la thèse suivante :

— TRABUT Loïc, 2011, Nouveaux salariés, nouveaux modèles : le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, thèse de doctorat préparée sous la direction de Dominique Méda et Florence Weber, Ecole des hautes études en sciences sociales.


Impact microéconomique et macroéconomique d’une récupération de l’APA sur les successions : le rôle des inégalités et de la qualité de l’aide

Alain Trannoy, Y. Arrighi, B. Davin, C. Garcia-Penelosa, S. Thiebaut, B. Ventelou

L’étude comporte quatre parties qui utilisent chacune une modélisation différente du mécanisme du gage patrimonial. Dans la première, on fait appel aux techniques financières, dans le second aux techniques économétriques, dans le troisième à la modélisation microéconomique et dans le dernier la modélisation macroéconomique. Chacune permet d’éclairer un phénomène spécifique du gage patrimonial.

Le court article qui applique les techniques de la finance en matière d’arbitrage permet de montrer que le gage patrimonial peut être analysée comme une option d’achat. Tout « financier » achèterait cette option (choisirait le gage patrimonial) puisqu’elle est gratuite et permettrait de dégager sur une large proportion de bénéficiaires, un gain de 840 Euros par bénéficiaire. Le bénéficiaire, se prémunit contre un risque, celui de l’augmentation du coût de la prise en charge de la dépendance liée à l’allongement de la durée de la vie. Plus le plafond de récupération est bas, plus on assure le bénéficiaire et moins cette disposition est avantageuse pour les finances publiques.

La recherche économétrique vise à évaluer dans quelle mesure les demandeurs potentiels d’APA (allocation personnalisée pour l’autonomie) sont influencés par le montant-même de la subvention obtenue. Cette évaluation permet d’anticiper les effets d’une décision de politique publique qui chercherait, par l’introduction du gage patrimonial ou d’une augmentation du ticket modérateur, à réduire la « générosité » du dispositif au niveau de la famille toute entière. On observe de fait une certaine hétérogénéité de générosité entre les départements (qui gèrent l’APA). Sur les données de l’enquête HSM, nous trouvons que la demande d’APA est près de deux fois plus importante dans les départements situés dans le dernier quartile de générosité.

L’article microéconomique étudie les réactions de comportements de l’introduction d’un gage patrimonial de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). Nous étudions les réactions des membres d’une famille constituée d’un parent dépendant et d’un enfant aidant informel potentiel. Dans ce but nous développons un modèle théorique de transfert intergénérationnel en individualisant les décisions des deux membres de la famille. Le parent décide du niveau d’aide formelle qu’il désire acheter sur le marché des services à la personne, tandis que l’enfant choisit le nombre d’heures qu’il veut offrir à son parent, le long de la fonction de réponse des parents (enfant "leader"). Le modèle est résolu pour trois cas : absence d’altruisme, transfert post-mortem (vers un enfant ou un conjoint) et altruisme ascendant. Un des principaux résultats de ce modèle réside dans le fait que le gage patrimonial incite l’enfant-égoïste à aider plus, par un calcul financier visant à protéger sa succession. Les variantes où sont introduites différentes formes d’altruisme (descendant et ascendant) portent néanmoins le message d’une réforme qui s’avère nettement plus ambigüe. L’appauvrissement des enfants au moment de la succession (qui est l’effet premier d’une récupération) peut se retrouver, soit en positif sur la qualité de vie du parent, si l’effet financier domine, soit en négatif, sous l’effet des transferts altruistes. Ceci est obtenu pour des formulations extrêmement simples des relations et il est très probable que ces ambiguïtés persistent dès que le modèle est plus complexe.

La question d’ordre macroéconomique à laquelle nous avons essayé de répondre est de savoir s’il est possible de prévoir l’impact du gage patrimonial sur le taux d’épargne et le patrimoine, ainsi que les implications sur la distribution des revenus. Nous montrons que dans le cadre d’un modèle à générations imbriquées, la richesse globale est inférieure à celle que nous avons obtenue dans les modèles sans récupération. Cette réduction du patrimoine trouve sa raison dans un effet de seuil : les classes moyennes réduisent leur patrimoine pour rester en-dessus du seuil car leur utilité est plus élevée avec un patrimoine plus faible mais pas de taxe sur le legs qu’avec un patrimoine plus élevé (le patrimoine optimal) et un impôt sur les legs. Nous cherchons aussi à comparer la distribution des revenus avec ce dernier système à celle qu’on obtient avec le système public.

Trois forces affectent les inégalités :

— Les pauvres sont mieux lotis parce qu’ils ne paient pas d’impôts, leur revenu net et donc plus élevé et leur legs augmente.
— Les classes moyennes subissent une perte d’utilité par rapport au système public parce qu’ils déforment leur comportement et réduisent leur legs pour éviter l’impôt, mais ils bénéficient du fait que les salaires ne sont pas taxés dans ce système. L’effet global sur leur revenu est ambigu.
— Les riches subissent une perte de revenu car ils paient maintenant des impôts plus élevés, étant les seuls à contribuer au financement des soins. Le premier et le troisième effet ont tendance à réduire les inégalités, tandis que le deuxième a un effet ambigu. Par conséquent l’impact global sur les inégalités ne peut pas être déterminé.


« Structuration de l’emploi, processus de formation et de qualification : conditions de la qualité de l’aide au domicile des personnes fragiles »

Sous la direction scientifique de Frédérique Streicher, en partenariat avec l’Université de Kassel (Allemagne)

Le travail de recherche auprès de quinze Services d’Aide à Domicile, situés dans un département lorrain, dans un bassin luxembourgeois limitrophe et sur l’agglomération de Kassel en Allemagne, a développé des éléments de connaissance et de compréhension des facteurs de structuration et de déstructuration des emplois et des qualifications dans les différents segments d’activités de services aux personnes fragiles. L’hypothèse de travail posait initialement que la qualification et le développement de la professionnalisation conditionnait la pérennisation des emplois et la qualité de la relation de service. Or, les investigations montrent la complexité des facteurs intervenant pour favoriser ou freiner la professionnalisation et la formation qualifiante. En effet, l’identification les liens qui se construisent entre les conditions d’emploi, l’organisation du travail, les formes de la relation de service, les compétences mobilisées et transférables, les référentiels professionnels, les cursus de formation témoigne de deux tendances contraires : d’une part, vers l’accès à l’emploi non qualifié par les voies de l’insertion, d’autre part vers l’accès à l’emploi qualifié par les voies de la formation et ceci selon des développements similaires, sur les trois territoires étudiés. Il apparaît que la combinaison de régulations territoriales de type tutélaire et de type « marchand subventionné » intervient dans cette tension des marchés professionnels, car les formes de tarification à l’acte par des allocations personnalisées aux bénéficiaires ne permettent pas de financer, de manière pérenne, les charges de structures (salaires, promotion interne) des services à domicile et la formation professionnelle. L’organisation du travail se fonde aussi sur une rationalisation de la division du travail qui discrimine les statuts d’emploi et l’accès à la qualification professionnelle. Il est remarquable que le régime de tarification luxembourgeois préserve relativement les qualifications et l’intégration des agents dans une organisation du travail intégrée. Mais, la coordination des services d’aide à domicile est rendue compliquée par la diffraction des lieux de production des services et le faible taux d’encadrement. En conséquence, les services d’aide à domicile aux personnes fragiles sont appuyés sur les compétences relationnelles et les ajustements mutuels mis en œuvre par les intervenants et les encadrants au profit de la satisfaction des bénéficiaires. Les savoir-faire psychosociaux et éthiques apparaissent comme une des conditions mal reconnue de la qualité de l’aide au domicile des personnes fragiles. Dans ces configurations productives relationnelles, les compétences professionnelles s’élaborent in situ, dans la relation de service et contribuent à l’adaptation de la prestation de service à l’initiative des salariées qui s’approprient individuellement et collectivement l’organisation du travail. Les dispositifs de formation qualifiante prennent appui sur ces compétences relationnelles et techniques pour les valoriser sur les marchés professionnels.


« Non recours et non adhésion : la disjonction des notions de "qualité de vie" et "qualité de l’aide à domicile" ».

Equipe de recherche sous la direction de Catherine Gucher : S. Alvarez, C. Chauveaud, M.-A. Gallet, D. Laforgue, B. Vial, Ph. Warin

Centré sur les notions de qualité de vie et de qualité de l’aide à domicile, ce travail de deux années a permis de saisir en tout premier lieu la complexité du système d’aide à domicile qui s’organise dans le cadre des plans d’aide APA. Cette complexité peut se comprendre comme résultant du croisement des enjeux professionnels de chaque catégorie d’intervenants et des enjeux d’autonomie et de préservation de l’identité des personnes âgées aidées. La reconnaissance d’une expertise « profane » des usagers et la légitimité de « l’expertise professionnelle » constituent un arc de tension qui sous-tend les positions adoptées par les protagonistes des scènes de l’aide à domicile. En deuxième lieu, à travers la recherche des critères de définition de la qualité de l’aide à domicile, nous avons mis en évidence les divergences entre les différents acteurs et les zones de disjonction entre les notions de qualité de vie et de qualité de l’aide à domicile. Enfin, nous avons pu identifier différents comportements de « non-recours » / « non-adhésion » en quantifiant la sous-consommation des heures prévues dans les plan d’aide APA et en analysant de manière qualitative les formes et les motifs données par les bénéficiaires potentiels à ces attitudes de retrait, d’obstruction ou de négociations vis-à-vis des plans d’aide proposés. Les ajustements et arrangements qui s’opèrent, in situ, dans le cadre de l’intervention à domicile, ont été analysés dans la diversité de leurs formes et de leurs limites.
- Rapport téléchargeable sur :
— l’Observatoire DEs NOn-REcours aux droits et services
— le Centre Pluridisciplinaire de Gérontologie de Grenoble


« "Tenir" les situations de vulnérabilité au delà de la barrière des âges »

Sous la direction scientifique de Jean-Yves Barreyre : Carole Peintre, Patricia Fiacre, Frédérique Thierry (CEDIAS), Karine Chauvin (CREAI Bretagne)

L’objectif de la recherche concerne les modes d’évaluation des situations de fragilité, qu’elles soient dues à l’avancée en âge et/ou à l’altération psychique, et les modes de réponses aux besoins des personnes qui en découlent. Nous avons restreint le champ de ces situations de fragilité aux personnes souffrant d’une psychose grave ou de la maladie d’Alzheimer ayant déposé une demande d’aide auprès de la MDPH ou des équipes d’évaluation APA, ceci afin de comparer les modes de réponses collectives à des problématiques situées d’un coté et de l’autre de la barrière des âges (avant et après soixante ans). Une première hypothèse de travail est qu’il existe des similitudes entre Psychoses graves et maladie d’Alzheimer, non dans l’étiologie, mais dans les répercussions de ces maladies sur la vie quotidienne et les relations sociales, mais aussi par rapport aux limites qu’elles posent aux équipes d’évaluation et aux dispositifs d’accompagnement. La méthodologie consiste en une analyse longitudinale (de 18 mois) d’une soixantaine de situations, sur trois territoires départementaux (Lyon, Paris, Orne), à partir des demandes déposées à la MDPH et dans une CLIC, depuis l’évaluation des besoins jusqu’à la mise en oeuvre du plan d’aide personnalisé et son suivi, en passant par la définition des réponses sociales, médico-sociales et sanitaires les plus appropriées (« la stratégie globale d’intervention »). La recherche s’est appuyée sur un travail avec les équipes d’évaluation concernées, ainsi que sur des entretiens avec un échantillon de personnes, de leur entourage, et des professionnels participant à leur accompagnement. Les principaux résultats de la recherche mettent en évidence une typologie transversale aux situations de vulnérabilité étudiées, au-delà de la barrière des âges et de l’étiologie : situations « asile », situations « pivot », situations « réseau ». Cette typologie est le produit de stratégies croisées des individus et des familles, pris qu’ils sont dans une réalité législative, réglementaire et institutionnelle, et dans la volonté constante de maintenir un équilibre instable, qui subit les forces chaotiques de la maladie, de l’instabilité des ressources et de l’imprévisibilité des événements qui la traversent. De multiples facteurs construisent ces « situations sociales dissipatives », au sein desquelles les actions des différents acteurs agissent et interagissent entre elles. Ainsi, les ressources financières, l’implication de l’entourage, la qualité de la relation établie avec les aidants à domicile, les modalités d’adaptation à l’évolution des troubles, le capital social et culturel du groupe familial, les opportunités d’activités sociales (etc.), vont contribuer à la stratégie globale d’intervention qui s’ajuste en permanence pour « tenir ». Par ailleurs, la comparaison des processus d’évaluation entre les équipes MDPH et les équipes APA, au travers de la soixantaine de situations étudiées, a conduit à identifier des différences importantes en termes de réponses aux besoins et attentes de personnes selon qu’elles soient en situation de handicap ou en perte d’autonomie. L’exemple de quatre situations atteintes d’une maladie d’Alzheimer précoce (trois recevant l’APA et une étant bénéficiaire de la PCH) pointe ainsi l’inégalité de traitement social des besoins de compensation selon l’âge auquel ils sont survenus ; en particulier en termes de niveau d’aide humaine offert, de choix du mode de contractualisation avec l’aidant professionnel, ou encore de participation financière des personnes. Enfin, l’appréhension de ces situations comme des « structures sociales dissipatives » réinterroge, selon nous, l’organisation actuelle des dispositifs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, et met en évidence la nécessité de construire une intervention de santé publique à même de prendre en compte ces situations complexes. En effet, ce que montrent toutes les situations de grande vulnérabilité, c’est l’extrême fragilité des équilibres instables de ces situations qui « ne tiennent » que par une nouvelle alliance entre les personnes, les proches et les intervenants professionnels. Cette nouvelle forme d’intervention en santé publique passe notamment par la construction d’un système cohérent d’information intégré commun à l’ensemble des intervenants et des situations de vulnérabilité ; par une définition d’indicateurs de vulnérabilité permettant de prioriser la mise en place d’une veille et d’un tiers pour une réactivité plus grande autour de certaines situations ; et de mettre en cohérence les politiques actuelles de santé publique (« plan personnalisé de santé et d’autonomie »).